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Fluidoterapia: Herramienta Vital en Medicina Veterinaria

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 Una Herramienta Vital en Medicina Veterinaria

En la práctica clínica, concentramos grandes esfuerzos en instaurar tratamientos específicos, que nos permitan atacar de manera eficaz, las causas de diversas patologías. Sin embargo con una frecuencia inusitada, encontramos que se deja de lado o se subestima la necesidad de reponer líquidos y electrolitos, como medida correctiva fundamental, de uso temprano o concomitante a la instauración de tratamientos específicos, como son la administración de anti infecciosos, antiinflamatorios, antihistamínicos o cualquier fármaco encaminado a contrarrestar una situación indeseable para la salud del paciente.

Es frecuente encontrar fracasos terapéuticos, donde al hacer una revisión sistemática del caso, se encuentra que:

  • El abordaje del paciente para el diagnóstico y tratamiento es oportuno.
  • El diagnóstico es acertado.
  • Los fármacos prescritos, son los indicados para corregir la patología o desorden diagnosticado.
  • La dosis, frecuencia y vía de administración del fármaco son las indicadas.
  • La administración de los fármacos, se hace según lo prescrito.
  • Se instauran medidas de manejo del paciente, acorde con su estado y patología.
  • No se evalúa ni tiene en cuenta el estado, ni el grado de deshidratación.
  • No se evalúa ni tiene en cuenta el estado de desequilibrio ácido básico.
  • No se instaura una terapia para corregir la deshidratación.
  • Se elige para rehidratar, una solución hidroelectrolítica no apta para la corrección del desbalance ácido básico del paciente.
  • Se instaura la terapia de rehidratación con la solución adecuada, pero se prescriben dosis muy bajas, que distan mucho de las indicadas.
  • Se instaura una terapia para corregir la deshidratación de manera tardía.

El fluido-terapia es un tema fundamental, que debe ser dominado por todo profesional en medicina veterinaria, ya que de ello depende en muchos casos, el éxito de la intervención en salud que hacemos en la práctica clínica del día adía.

Con el fin de dar una orientación completa, que conduzca a la toma de decisiones acertadas y oportunas para la terapia de rehidratación parenteral, abordaremos algunos conceptos fundamentales, en torno a los factores que determinan la situación hidroelectrolítica y ácido básica del organismo animal, así como algunas pautas a tener en cuenta para el manejo de líquidos y electrolitos, en lo referente a dosificación, vías más indicadas para su administración, soluciones disponibles en el mercado y como usarlas, según el desbalance a corregir.

El Agua Corporal

Proporción Vs. Peso Total

El agua es el principal componente de los seres vivos, siendo mayor el porcentaje en los organismos jóvenes y menor en los animales adultos.

Componente hídrico en % Vs. Peso corporal total, según etapa de la vida:

Neonatos                           75%

Machos Adultos              60%

Hembras Adultas            50%

 

Distribución

El agua en el organismo se distribuye en diferentes compartimientos.

  • Intracelular: 57%
  • Líquido Intracelular: 57%
  • Extracelular: 43%
  • Líquido Intersticial 20%
  • Plasma 7%
  • Agua de los huesos 7%
  • Agua del Tejido Conectivo 7%
  • Liquido transcelular 2%

 

Principales Funciones

  • Regular la temperatura corporal (Por ser un excelente conductor térmico)
  • Ser solvente para la mayoría de los solutos presentes en el organismo
  • Estabilizar las membranas celulares
  • Producir iones hidrógeno

Balance Hídrico

Se da por el equilibrio entre ingresos y egresos, a través de diferentes fuentes y mecanismos, que permiten que exista una estabilidad tal que las variaciones que registra no superan el 0,2% del peso corporal total del animal.

 

 

Fuentes de Ingresos

  • Consumo de líquidos
  • Consumo de alimentos sólidos
  • Oxidación endógena
  • 100 gr. Carbohidratos generan 55 mL de agua
  • 100 gr. Grasa generan 107 mL de agua
  • 100 gr. Proteínas generan 41 mL de agua

Mecanismos que regulan los ingresos

  • La sed
  • El apetito (Puede verse disminuido por enfermedades toxémicas y febriles así como por deficiencias de cobalto en rumiantes o de ti amina en carnívoros).
  • Sequedad en mucosas por deshidratación (se da cuando se pierde más del 1% del peso corporal total)

Mecanismos que regulan los egresos

Por transpiración a través de piel

Esta eliminación se da como consecuencia de un proceso que busca dispersar el calor y está condicionada por:

  • El clima (La humedad y temperatura)
  • La actividad física

Pérdidas por tracto respiratorio

Estas pérdidas dependen de las diferencias de tensión entre el vapor de aire inspirado y espirado y se afectan por aumento de la frecuencia respiratoria.

Por eliminación de orina

La cantidad de agua que se elimine por esta vía está afectada por:

  • La ingesta de agua
  • Las necesidades del organismo de eliminar solutos (Sodio, urea, creatinina…)
  • Factores hormonales
  • Uso de fármacos que aumenten la presión arterial o el flujo plasmático renal
  • Alteración en el funcionamiento de los riñones
  • Situaciones de estrés (oliguria con retención de sodio y cloro y eliminación de potasio).

En condiciones normales se dan pérdidas diarias de solutos en orina a razón de 0,5 gramos/ Kg. de peso.

Por evacuación con heces

La cantidad de agua que se elimine por esta vía está afectada por:

  • La dieta
  • Estados patológicos

En el tracto digestivo medio, se pueden dar fácilmente grandes pérdidas debido al importante intercambio de líquidos, que se da entre la luz intestinal y el compartimiento extracelular.

Por Producción de leche

Este egreso cobra mayor importancia en los bovinos en producción.

Movimiento de Agua Electrolitos

En los compartimentos del organismo el agua se mueve siempre acompañada de electrolitos y su difusión está condicionada por:

  • La naturaleza de las membranas biológicas
  • La presión existente en los diferentes compartimentos

Naturaleza de las Membranas Biológicas

Estas membranas pueden ser atravesadas por mecanismos de difusión o de transporte activo. La difusión de las soluciones está condicionada por el coeficiente de permeabilidad, el cual a su vez depende de:

Área total disponible de la membrana

Permeabilidad de la membrana

Tamaño de las partículas

Presiones en Compartimentos

Presión Hidrostática

Es la presión originada por la contracción cardíaca y transmitida al sistema circulatorio, especialmente a las arterias.

Presión Osmótica

Antes de entrar a definir esta presión es importante revisar el concepto de osmolaridad que es fundamental para manejar correctamente terapias con fluidos.

Osmolaridad

Este concepto parte de la ley de Avogadro:

1 mol de cualquier sustancia no disociable es igual a 6,02 x 1023 partículas

La osmolaridad, expresa la concentración de solutos en una solución y está dada por los miliosmoles o miliequivalentes de cada soluto presentes en la solución.

La unidad que normalmente se usa para cuantificar es la de miliosmoles por litro de solución, (mOs/L).

En los líquidos orgánicos las concentraciones de los iones se dan en miliequivalentes por litro, debido a que ellos se combinan mEq por mEq, y es por ello que la osmolaridad de las soluciones para rehidratar, corresponde a la suma de los mEq/L de cada elemento presente en la solución.

Así que la presión osmótica se define como la presión que se opone a la hidrostática y que es proporcional a los solutos que no se pueden difundir a través de las membranas y que a su vez generan un flujo de agua hacia el sitio donde ellos están concentrados, denominado proceso de osmosis y que se mantiene hasta lograr un equilibrio en términos de gradientes a ambos lados de la e concentración membrana.

  • Esta presión es:

Dependiente de la temperatura

Independiente del tamaño de las partículas, su masa o su valencia.

  • Presión Osmótica Efectiva Tonicidad

Es la presión osmótica efectiva o sea la dependiente de los solutos osmóticamente activos en una solución, esto es, los que generan movimientos de agua y como tal tienen efectos tónicos: Hipertónicos o hipotónicos.

Las sustancias que atraviesan fácilmente las membranas celulares no están en capacidad de producir efectos tónicos.

  • Presión Oncótica

Es la presión osmótica, solo que ejercida por las moléculas de gran tamaño como la albúmina, el dextran y las poligelatinas.

Esta es la presión que finalmente rige el movimiento de los líquidos entre las diferentes membranas celulares y en el endotelio vascular.

  • Equilibrio Acido Básico

Otro concepto que hay que entrar a manejar, si se quiere ser asertivo en la terapia con fluidos, es el de la situación de acidez o alcalinidad del organismo animal y sus principios de regulación.

  • Acido

Es la sustancia desde la cual se puede remover un protón (+).

  • Base

Es la sustancia capaz de remover o de aceptar un protón proveniente de un ácido.

  • Sustancia Anfiprotica (Anfótero)

Es la sustancia que puede actuar como ácido o como base.

El agua pertenece a este grupo. Sus moléculas tienen la capacidad de reaccionar de forma espontánea entre si para formar iones, lo que le da una alta reactividad y la convierte en el solvente ideal para que se sucedan todas las reacciones que mantienen la vida.

H20 + H20 → H30 + OH+

Agua + Agua → Hidronio + Hidroxilo

A esta capacidad para formar iones se le conoce como autoionización del agua y a ella se le atribuye la regulación del pH orgánico, según la nueva teoría denominada «Fisicoquímica»

Reacción Acido-Básica

 Es la transferencia de un protón bien sea a una base o a un ácido.

pH

Es una medida que refleja la concentración efectiva del ión hidrogeno en el organismo y que expresa el logaritmo negativo base 10 de la concentración efectiva del ión en Nanoequivalentes o Nanomoles/ Litro.

Rango Normal de pH: 7,35 – 7,45

Valores superiores al límite superior de este rango, se consideran anormalmente básicos.

Valores inferiores al límite inferior de este rango, se consideran anormalmente ácidos.

Rango Extremo de pH: 6,8 – 7,8

Valores por fuera de este rango, se consideran incompatibles con la presencia de vida.

pH Normal del Plasma y del Espacio

Extracelular: 7,4

pH normal del Espacio Intracelular: 7,1

Concentración de hodrogeniones: [H +]

Expresada mediante pH y nanomoles por litro.

Tradicionalmente se ha dado como un hecho que la concentración de hodrogeniones (pH), a nivel orgánico, está condicionada por la presión de CO2 y por la concentración de bicarbonato, cuya relación de concentración es de 1 a 400.

Recientemente este postulado fue rebatido por la teoría fisicoquímica de Stewart, quien planteó que la presión de CO2 y la concentración de bicarbonato (HCO3), es el reflejo de la situación de los hidrogeniones (pH), pero que no está condicionada por ellos, esto es, que el pH no depende de estas dos variables.

Este modelo parte del concepto de que las soluciones biológicas contienen agua y de que esta es una fuente inagotable de hidrogeniones [H+] a partir de su disociación, donde los cambios en la concentración de hidrogeniones [H+] no dependen de cuanto se adicione o se remueva, sino de la misma disociación del agua.

Esta teoría tiene en cuenta que en las soluciones biológicas hay presencia de gran cantidad de iones y agua, componentes que se rigen siempre en su comportamiento por las leyes fisicoquímicas, y de las cuales se deriva su nombre.

Leyes Fisicoquímicas

Principio de Electroneutralidad

En las soluciones acuosas debe existir neutralidad eléctrica. La suma de cargas positivas, debe ser igual a la suma de cargas negativas.

Equilibrio de Disociación

En todas las sustancias parcialmente disociadas se debe dar este equilibrio.

Conservación de Masas

La cantidad de sustancia permanece constante, a menos que se adicione o se genere retire o se destruya una parte.

Componentes de las Soluciones Biológicas que se rigen por estas leyes son:

El Agua

Los iones fuertes

Sustancias que al pH fisiológico se encuentran casi completamente disociadas y por ello no participan en las reacciones de transferencia de protones

  • Iones
  • Sodio
  • Potasio
  • Cloro
  • Magnesio
  • Calcio
  • Aniones orgánicos
  • Lactato

Ácidos débiles

Sustancias parcialmente disociadas, las cuales se dividen en:

El par conjugado volátil CO2 -Ácido carbónico

Pares no volátiles de:

  • Fósforo
  • Proteínas (albúmina principalmente).

Esta teoría plantea que los cambios en la concentración de hidrogeniones [H+] y de bicarbonato son el reflejo de la mayor o menor disociación del agua en respuesta a las alteraciones de tres (3) variables a fin de mantener la electroneutralidad en el organismo.

Variables que desencadenan las variaciones de los [H+] (Variables de Stewart)

  1. La Presión de CO2
  2. Las Diferencias en las concentraciones de los grupos de iones fuertes (DIF)

[Na+ + K+ + Mg+ + Ca++] – [Cl +   Lactato]

  1. Concentración de bases débiles (A tot) Albumina + Fosfatos

Según esta teoría, que es ampliamente aceptada por los conocedores del tema y que ha sido profundizada por otros investigadores, plantea como fórmula para conocer la concentración de hidrogeniones [H+]  (pH), la siguiente:

pH = DIF + A tot    p CO2

DIF rango normal = 40 – 42 mmol litro

  • Por encima de este rango se considera anormalmente básico.
  • Por debajo de este rango se considera anormalmente ácido

A tot normal = 14,4 mmol litro

  • Por encima de este valor se considera anormalmente ácido
  • Por debajo de este valor se considera anormalmente básico

 

 

Sodio Na+

Este es el principal cátion extracelular y el principal osmol efectivo de este espacio y por ello de el pende el volumen de líquidos contenidos en el mismo.

El sodio intercambiable (extracelular), mantiene en el espacio extracelular, debido a la acción ejercida por la bomba Na+ /K+ ATPasa, localizada en la membrana celular y cuya función es la de mantener el sodio fuera de la célula y el potasio al interior de la misma.

Los niveles de sodio son regulados por los mecanismos que controlan el volumen y la osmolaridad vascular y que son:

  • Receptores de volumen intratoracicos
  • Receptores de volumen de aurícula derecha
  • Receptores de volumen cerebroespinales
  • Receptores de Tisulares
  • Baro receptores intrarenales

Estos receptores inducen respuestas o modificaciones de:

  • Sistema nervioso simpático
  • Sistema renina angiotensina, aldosterona
  • Vasopresina
  • Péptido natriuretico auricular
  • Dopamina
  • Sistema cinina calicreina
  • Prostaglandinas renales

Potasio K+

Este es el principal catión intracelular.

El potasio es indispensable para mantener en óptimas condiciones:

  • La conducción nerviosa
  • La contracción muscular, incluyendo la del miocardio
  • La función renal
  • El metabolismo de los carbohidratos e La síntesis de proteína

Potasio K+

El cloro es el principal anión del fluido extracelular y su ingestión se hace en forma de cloruro y asociado a otros iones.

Este es un ión cuya variación está relacionada directamente con la del sodio y junto con este es el responsable del equilibrio del fluido extracelular.

Deshidratación

Este término, a pesar de que se refiera solo al déficit de agua en el organismo, lleva implícito y asociado, la alteración en el equilibrio ácido básico y de la concentración de electrolitos corporales.

La deshidratación se puede dar por déficit en la ingesta de agua y/o pérdidas anormales de agua.

La causa más frecuente de deshidratación es la perdida excesiva de agua por vía digestiva, ya sea por diarrea o por vómito en las especies que lo presentan.

La diarrea como tal conlleva a una situación de acidosis metabólica y a la pérdida importante de potasio.

El secuestro de líquidos a nivel de sistema digestivo en grandes animales, principalmente en rumiantes, también se puede incluir en las causas de deshidratación por pérdida excesiva de agua, ya que se presenta la salida de agua y electrolitos de sus compartimentos habituales, generando desbalance hidroelectrolítico a nivel de los diferentes espacios corporales, provocando con ello una alcalosis con hipokalemia e hipocloremia severa.

En pequeñas especies, el vómito puede ser también causa de pérdidas importantes de líquidos y electrolitos y que a su vez genera un desbalance ácido básico que lleva al organismo a una situación de alcalosis metabólica.

Grados de deshidratación

En general se contemplan tres (3) grados de deshidratación:

  • Severa
  • Moderada
  • Leve

Estos grados de deshidratación, se establecen a fin de poder cuantificar las pérdidas de líquidos por parte del organismo, para hacer la reposición de los mismos, acorde con las necesidades establecidas y que no solo tienen en cuenta el volumen.

Para calcular y elegir los fluidos para reposición, también se debe tener en cuenta la situación acido básica y el déficit de electrolitos del paciente.

Determinación del grado de Deshidratación

El grado de deshidratación se puede estimar acudiendo al uso de diferentes métodos.

Nivel de severidad de los signos clínicos asociados a la deshidratación

  • Perdida de elasticidad de la piel (teniendo en cuenta el estado, productivo y edad del paciente).
  • Sequedad de las membranas mucosas
  • Hundimiento ocular
  • Depresión del sistema nervioso central
  • Hipotermia en extremidades
  • Aumento del tiempo de llenado capilar
  • Aumento del tiempo de llenado yugular
  • Aumento de la temperatura rectal
  • Sequedad en las heces
  • Aumento de la viscosidad de la saliva
  • Disminución del volumen de la orina

Pruebas de Laboratorio

Cuando se usan pruebas de laboratorio, estas se usan como apoyo para calcular mediante fórmulas o relaciones entre las mismas, los niveles de deshidratación.

Entre las pruebas más usadas se cuentan:

  • Determinación del hematocrito
  • Determinación de las proteínas plasmáticas totales

Variación en el Peso Corporal

Este método es el más usado para calcular el grado de deshidratación, por su versatilidad para estimar con buen grado de certeza el déficit de agua.

Este método utiliza como dato central la diferencia de peso del paciente sano y el peso cuando presenta la deshidratación.

Variación en el Peso Corporal:

Cuando un organismo ha perdido entre un 8% y un 10% de su peso corporal

Deshidratación Moderada:

Cuando un organismo ha perdido entre un 6% y un 8% de su peso corporal

Deshidratación Leve:

Cuando un organismo ha perdido menos de un 6% de su peso corporal

Dosis de Fluidos

De Reposición

Para establecer la cantidad de fluidos a reponer a fin de solucionar el déficit existente, nos basamos en el método de variación del peso corporal y para ello se aplica la siguiente fórmula.

Esta fórmula no incluye las necesidades diarias del paciente en su estado normal (de mantenimiento), las cuales deben ser tenidas en cuenta y adicionadas a las de reposición.

Esta cantidad debe ser administrada así:

  • Un tercio en las primeras 6 horas de fluidoterapia
  • Los otros 2 tercios en las siguientes 18 horas.

De Mantenimiento

Para el mantenimiento de las funciones básicas fisiológicas, el organismo tiene una demanda diaria de agua que varía según:

  • Especie
  • Edad
  • Estado productivo
  • Actividad física
  • Clima
  • Dieta

Por lo anterior se tiene un margen amplio para la estimación de los requerimientos diarios de agua y que se establece entre:

 

Tiempo de Tratamiento

El tratamiento debe durar hasta tanto el paciente comience a ingerir por iniciativa propia agua y alimento.

Vías de Administración

La vía endovenosa (Parenteral/ Intravenosa)

Es la indicada cuando se requiere una respuesta rápida, como en los casos de:

  • Deshidratación moderada y severa
  • Shock hipovolemico
  • Obstrucción de tracto digestivo
  • Pérdidas de fluidos a ratas altas, que superan el tiempo de absorción por otras vías

Vía intraperitoneal y subcutánea

Son de elección cuando no se puede acceder a la vía venosa, y están condicionadas a que:

Exista buena irrigación periférica

Se administren soluciones hipotónicas o isotónicas, esto es comparadas con la osmolaridad del plasma (310 mOsm/L).

No se requiera la corrección del déficit con urgencia. Pueden tardar entre 5 y 6 horas en darse la reposición de líquidos y electrolitos en los compartimentos deficitarios.

También existen otras vías como la intraosea y la rectal que pueden llegar a ser alternativas útiles, dependiendo de las limitaciones que presente el paciente para acceder a otras vías.

La vía oral

Es la ideal, por el menor traumatismo que conlleva tanto para el paciente como para el administrador de la solución.

Se puede usar en estadios tempranos de la deshidratación y/o cuando el paciente admite la vía oral y no tiene dificultades de absorción o traumatismo en el tracto digestivo anterior. Para la TRO (terapia de rehidratación oral) se dan algunas variaciones en las dosis y soluciones a administrar.

Elección de la Solución a Administrar

La elección de la solución depende de:

  • Situación ácido básica del paciente
  • Déficit de electrolitos a corregir
  • Osmolaridad admitida por la vía a administrar

El examen clínico, efectuado de manera detallada y asociado a un razonamiento fisiológico, para el cual se han aportado y/o refrescado bases en esta revisión bibliográfica, permitirá llegar a un diagnóstico del estado ácido básico del paciente.

 

Es importante anotar que en la práctica clínica los estados más frecuentes que encontramos son los de acidosis ya sea por pérdida de bases como en la diarrea o por ganancia de ácidos como lo es en la deshidratación severa.

Los fluidos disponibles van desde soluciones hipotónicas hasta hipertónicas, pasando por isotónicas.

Soluciones Hipotónicas

Agua Estéril

No se puede usar para hidratar porque produce crenación de los glóbulos rojos, al ingresar agua de manera excesiva a la célula.

Solo está indicada para dilución de medicamentos.

Cloruro de sodio al 0,45%

Para hidratar pacientes hipernatrémicos o con deshidratación sin desbalance significativo de sodio y cloro.

Soluciones Isotónicas

En este grupo están la gran mayoría y son las más recomendadas por tener una osmolaridad muy cercana a la plasmática:

Solución 90

Usada para la corrección de estados de acidosis donde se requiera rápida disponibilidad de bicarbonato mediante el aporte de acetato y corrección de pérdidas importantes de potasio y aporte calórico concomitante, además de sodio y cloruros.

Cloruro de Sodio al 0,9%

Usada para hidratación cuando solo hay presente vómito o pérdidas que no implican variaciones importantes de electrolitos intracelulares.

Hartmann (Lactato de Ringer)

Usada para la corrección de estados de acidosis por contener lactato que se convierte en bicarbonato y para compensar pérdidas moderadas de potasio.

Ringer (sin lactato)

Usado para la corrección de estados de alcalosis y pérdidas de cloro por vómito.

Dextrosa al 5%

Para aporte de energía y agua

Multielectrolito TIPO I

Para usar cuando hay pérdidas importantes de sangre, ya que su composición electrolítica es muy similar a la del plasma y adicionalmente está libre de calcio, lo que la hace apta para ser administrada de forma concomitante con unidades de sangre, ya que no causa precipitados.

Soluciones Hipertónicas

Estas soluciones por su osmolaridad (que supera la del plasma de manera significativa), deben ser usadas en dosis estrictas, con precaución y para terapias específicas; ya que están contraindicadas en casos de deshidratación, a menos que de manera concomitante se este resolviendo el déficit.

Su alta osmolaridad, causa deshidratación por arrastre de líquidos por fuera del compartimiento, donde son depositadas. De hecho una de sus indicaciones es para provocar diuresis osmótica, como es el caso del manitol que tiene gran afinidad por el tejido de masa encefálica, donde actúa como un desinflamatorio por arrastre de líquidos.

Adicionalmente son soluciones irritantes para el tejido vascular, especialmente las que contienen mezclas de muchos componentes y alta osmolaridad; por ello se recomienda diluirlas en lo posible con soluciones isotónicas o pasar luego de su administración soluciones isotónicas, para así disminuir su impacto sobre el tejido.

  • Dextrosa al 10 %
  • Dextrosa al 30%
  • Dextrosa al 50%
  • Manitol al 20%
  • Cloruro de Sodio al 3%
  • Mezclas de vitaminas y dextrosa
  • Mezclas de aminoácidos, vitaminas y dextrosa
  • Mezclas de iones tipo calcio fósforo magnesio y dextrosa

Con esta revisión se pretende hacer énfasis sobre la importancia del manejo racional y oportuno de la terapia con fluidos, esto es usando la solución de mayor conveniencia según las necesidades del paciente y en las dosis requeridas.

Es bueno para terminar citar una frase muy usada en la práctica clínica “No Fluids. No Life” (Sin Fluidos no hay Vida!!).

Bibliografía

Jaime Borrero Ramírez, Jaime Restrepo Cuartas. (Líquidos electrolitos y equilibrio acido básico En: Manual de Líquidos y Electrolitos). Medellín 2006 W R Nelly Diagnóstico Clínico Veterinario. Dublín 1995. Walter Rodrigues Da Costa. Nocoes Básicas

Sao Paulo 1.988 Jose Bolivar Suarez V. Sobre (Disturbios Hidroeletrolíticos). Clínica Veterinaria(Bases Patofisiologicas para La Terapia Con Fluidos En Bovinos). Boletín

Michael Schaer 2001. Técnico Veterinario No. 1 Temas y Notas de CORPAUL. Nueva Formula Para Calcular Fluidos. El Cronista Veterinario. www.ecvet.org. 2006

 

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